不良反应报告
Adverse reaction report
填报说明
1.报告表涉及隐私信息，我们将做好信息维护与保密！ 2.报告表中患者信息、怀疑药品信息、不良反应、报告人信息为必填项目，并用药信息如该内容无法获得，可填写为不详或自定义内容； 3.若可提供不良反应报告表，可直接通过附件形式上传填报； 4.请您留下联系方式，便于我们及时与您沟通、反馈，谢谢！
患者信息
*患者姓名：
*性别：
男
女
出生年月日：
（格式：2019-10-10）
*年龄：
原患疾病：
*过敏史：
  • 有
  • 无
*既往药品不良反应：
有
无
*不良反应：
怀疑药品信息
*药品名称：
*批准文号：
**生产厂家：
*治疗疾病：
*给药途径：
*单次剂量：
*给药频次：
*用药开始时间：
（格式：2019-10-10）
*用药结束时间：
*用药持续时间：
（分/小时/天）
并用药信息
*药品名称：
*批准文号：
*生产厂家：
*治疗疾病：
*给药途径：
*单次剂量：
*给药频次：
*用药开始时间：
*用药结束时间：
用药持续时间：
（分/小时/天）
不良反应
*不良反应名称：
*不良反应开始时间：
*不良反应结束时间：
*严重性：
  • 是
  • 否
*结果：
  • 痊愈
  • 好转
  • 未好转
  • 不祥
  • 有后遗症
  • 死亡
*不良反应过程描述：
报告人信息
您是否愿意留下上报信息，方便我们核实并为您提供更好地服务：
  • 是
  • 否
温馨提示：报告者信息为隐私信息，我公司将做好信息维护与保密。
附件（药品照片、原始病例或其他相关材料）
格式要求：可以上传图片、压缩包、PDF、Word等
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