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1. 报告表涉及隐私信息,我们将做好信息维护与保密!
2. 详细请下载左侧PDF文件(药物不良反应填报说明)。
3.如果能提供原始报告/病例表,请直接滑至底部“附件”处点击"上传附件"。
填报说明
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患者姓名
*
性别
男
女
出生年月日
年龄
原患疾病
过敏史
有
无
*
既往药品不良反应
有
无
怀疑药品信息
*
药品名称
*
批准文号
生产厂家
*
治疗疾病
给药途径
单次剂量
给药频次
用药开始时间
用药结束时间
*
用药持续时间
并用药品信息
*
药品名称
*
批准文号
生产厂家
*
治疗疾病
给药途径
单次剂量
给药频次
用药开始时间
用药结束时间
*
用药持续时间
不良反应
*
不良反应名称
不良反应发生时间
不良反应结束时间
*
严重性
是
否
*
结果
*
不良反应过程描述
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是
否
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